Luxace pately – velký problém malých psů

Neřešená problematika luxace pately často může být rozbuškou pro další závažné ortopedické problémy u psů. Nad zjištěnou luxací (i vyššího stupně) často majitel jen mávne rukou a problém uzavře jako „neakutní“ a odsune ho v hlavě ve smyslu „budeme řešit až někdy časem“. A nebo taky vůbec… Tělo je však provázaný systém, kde všechno souvisí se vším, a tak pozdější pohybové potíže v jiných částech těla na sebe nemusí nechat dlouho čekat.

Co je to luxace pately?

Patela (čéška) je malá kůstka v přední části kolene. Je umístěna mezi čtyřhlavým svalem stehenním (quadriceps femoris) a šlachou upínající se na vrchol holenní kosti v místě nazývajícím se tibial tuberosity. Patela klouže ve žlábku na konci stehenní kosti (femuru) pokud se kloub ohýbá a narovnává.
Může se stát, že patela sklouzne mimo svůj žlábek. To nazýváme luxací pately. Nejčastější je mediální luxace pately, kdy patela vypadává směrem doprostřed. Méně častá je laterální luxace, kdy patela vypadává směrem ven ze žlábku. Výjimečné jsou případy, kdy vypadává oběma směry.

Mechanismus problému – proč se tak děje?

Patela luxuje, protože není přesně v ose se žlábkem pod ní. A následně není ani v pořádku celá osa působení quadricepsu. Výsledkem abnormálního působení síly je vypadávání pately ze žlábku. Příčina abnormálního uspořádání bývá obvykle komplexní, zahrnující různé stupně deformit femuru a tibie. Laicky řečeno u psa s nohama do „O“ dochází často k mediální luxaci pately a u psa s nohama do „X“ k laterální luxaci pately.

Předpokládá se, že toto onemocnění je dědičně podmíněné, např. jako dysplazie kyčelních kloubů. Některá plemena jsou pro tento problém více disponovaná, zvláště ta menší jako yorkshirský terier, čivava, bišonek, mops, pekinéz a další. Problém se nevyhýbá třeba i kokršpanělům, labradorům či německým dogám. U malých plemen jde výhradně o mediální luxaci, u velkých a obřích spíše o laterální.

Jak poznám, že má můj pes luxaci pately?

Příznaky luxace pately mohou být celkem variabilní. Je ale typické, že psi s tímto onemocněním několik kroků zadní končetinu nesou – skáčou po třech – a pak zase jdou normálně. To se stane, když patela vyklouzne ven ze žlábku a jakmile opět naskočí zpět, přestane pes kulhat. V případě, že patela luxuje v obou kolenních kloubech, psi se obtížně pohybují a často se hrbí.

Epizody nadlehčování se s vývojem nemoci objevují častěji a v pokročilém stadiu pacient výrazně kulhá, případně je pohyb velmi nesnadný. Kulhání může být jednostranné nebo oboustranné. Z dalších příznaků lze pozorovat otok kolene, ztluštění kloubního pouzdra, bolest při manipulaci s kolenem, „loupání“ v koleni při pokrčení a natažení nohy (často lze cítit jako kliknutí např. při mytí nohou po venčení), obtížné vyskakování do výšky.

Od závažnosti se odvíjí řešení

Když veterinář vyšetřuje psa s luxací pately, určuje, zda čéška luxuje mediálně či laterálně a stanovuje stupeň postižení. Pro klasifikaci luxace pately se nejčastěji používá toto dělení:

Stupeň I : v tomto případě může být patela vytlačena ze žlábku silou, ale po uvolnění tlaku skáče ihned do normální pozice zpět. Ve většině informačních kanálů se dozvíte, že toto stadium většinou nezpůsobuje žádné klinické příznaky, není doporučeno k chirurgii, a proto není nijak důležité se jím zabývat. Chyba lávky. Toto stadium je nejdůležitější z hlediska konzervativního přístupu a vlivu rehabilitace. Právě tady máte největší šanci, že cílenou rehabilitací a dodržováním režimových opatření docílíte „harmonie“ v měkkých i tvrdých tkání a udržíte tak správný pohybový stereotyp, minimalizujete možnost artrózy a jiných výše uvedených komplikací.

Stupeň II : je to nejčastější stupeň tohoto postižení. Patela je po většinu času ve žlábku, ale občas spontánně vyskakuje. To nastává obvykle při zátěži a je to doprovázeno výše uvedenými klinickými příznaky. U tohoto stupně je velice nutná správná komunikace v trojúhelníku veterinář – majitel – fyzioterapeut. Je to totiž stádium, kdy je opravdu důležité správné rozhodnutí. Operovat či neoperovat? Důležitá je správná diagnostika konkrétního jedince veterinárním ortopedem, který zváží soubor klinických příznaků, typ, váhu a konstituci pacienta, denní režim a zátěž, přidružené pohybové problémy, atd. Řešením tohoto stupně může tedy být jak chirurgie – zvláště u těžších plemen, tak i konzervativní cesta formou rehabilitace.

Stupeň III : v tomto případě je patela trvale mimo žlábek a lze ji tam vrátit pouze působením zevního tlaku. Po uvolnění tlaku zase spontánně vyskočí. Při ohybu a natažení kolene je patela trvale mimo žlábek. Tento stupeň by měl být vždy indikován k chirurgii. Po operaci přichází na řadu fyzioterapie. Vždy pomůže zharmonizovat dysbalance a urychlí proces rekonvalescence.

Stupeň IV : toto je nejzávažnější, naštěstí vzácný stupeň. Patela je permanentně mimo žlábek a ani tlakem ji tam nelze vrátit. Tento stav doprovází výrazné deformace kosti stehenní a holení a náprava je velmi složitá, s nejistým výsledkem. Protože tento stupeň vyžaduje velkou chirurgickou korekci, je i rekonvalescence delší a náročnější, s často otevřenou prognózou a možností recidiv a reoperací.

Jaké typy operací může Váš veterinární lékař provést:

Pro další rehabilitaci a správnou rekonvalescenci je dobré, aby se majitel se v základních přístupech vyznal :-). Ve většině případů naleznete ve veterinární zprávě tyto tři možnosti. Dle individuálního nálezu u psa může lékař zvolit jednu možnost, ale i kombinaci dvou či tří přístupů. Vždy je po operaci potřeba dodržet několikatýdenní klidový „vodítkový“ režim, dokud se veškeré tkáně nezahojí. Nedodržení klidového režimu může způsobit selhání chirurgického řešení.

1. TTT

TTT je anglická zkratka pro chirurgický zákrok (Tibial Tuberosity Transposition). Principem tohoto zákroku je přemístění malého kousku holenní kosti (Tibial Tuberosity), ke kterému je přichycen patelární vaz. Přemístěním  jeho úponu tak, aby byla patela v ose se žlábkem, znemožní patele její pohyb mimo žlábek. Přemístěný kousek kosti je znovu přichycen k holenní kosti (tibii) pomocí jednoho až dvou pinů a může být zajištěn cerklážním drátem.

2. Sulcoplastika – prohloubení žlábku

Žlábek na konci stehenní kosti (femuru) u pacientů s luxací pately je často mělký. V těchto případech je nezbytné jej prohloubit. Toho se dosáhne tak, že se vyřízne ze žlábku kousek kosti ve tvaru klínu. Potom se prohloubí vzniklý prostor a do něj se vyříznutý klín opět vrátí. Klín má totiž na povrchu kloubní chrupavku, kterou je nutné zachovat.

3. Korekční osteotomie femuru (stehenní kosti)

Korekční osteotomie femuru zahrnuje změnu tvaru deformovaného femuru. To se provádí vyříznutím kousku ve tvaru klínu ve femuru hned nad kolenním kloubem. Dále jeho stabilizaci pomocí dlahy a šroubů. Tato operace může zamezit sama o osobě další luxaci pately, ale u některých pacientů je nutné provézt také ještě Sulcoplastiku.

Skryté nebezpečí

V neřešené luxaci pately se skrývá velké nebezpečí do budoucna. To vidím ve své práci fyzioterapeuta velice často. Jak jsem již v úvodu zmínila, tělo je provázaný celek. Pohybová nerovnováha, svalová dysbalance a působení abnormální síly v jedné části těla může časem způsobit pohybové potíže v jiné lokalitě.

A o jakých problémech je řeč? Laicky řečeno : díky luxaci se pes pohybuje „jinak“. Tím, že se pohybuje „jinak“, tak dlouhodobě namáhá, poškozuje další struktury – hlavně ty kloubní. Degenerativní artrotické změny na kloubech se mohou projevit např. ve formě osteofytů na páteři, následné spondylóze (srůstání obratlů) a co hůře, následkem bývají i výhřezy meziobratlových plotének a následné ochrnutí. Asi mnoho majitelů nenapadne, že často za ochrnutí psa může prvotně neřešená luxace pately.

Mezi další problémy, které může mít luxace pately na svědomí je špatná centrace kyčlí v jamkách – tudíž možná dysplazie či artrotické změny kyčelních kloubů. A problém nemusí být od kolene příliš vzdálen. Velké procento ruptur předního zkříženého vazu v koleni se časem stane právě následkem luxace pately.

S čím tedy může pomoci správně vedená fyzioterapie?

Fyzioterapie u prvního nebo druhého stupně luxace, řešené konzervativně, pomáhá řešit svalové dysbalance, které luxace způsobuje. Mezi cíle patří hlavně posílení kvadricepsu. Správně posílený kvadriceps může luxaci nižšího stupně velmi pozitivně ovlivnit. Ale jen za předpokladu, že jsou v harmonii hamstringy (svaly zodpovídající za flexi v koleni a extenzi v kyčli). Fyzioterapie pracuje na naučení správného pohybového stereotypu, který nevhodně nezatěžuje pohybový systém.

Fyzioterapie u druhého až čtvrtého stupně, řešeného chirurgicky, se snaží o rychlejší pooperační rekonvalescenci pacienta a jeho navrácení do plnohodnotného života. Znovu připomínám, že je nutné dodržet několikatýdenní klidový vodítkový režim. Fyzioterapeut vytváří individuální rehabilitační plán dle stavu a potíží konkrétního pacienta.

V obou případech je vhodné kombinovat fyzioterapetickou péči s vhodným domácím přístupem. Fyzioterapeut by Vám měl vše vysvětlit a naučit vhodné techniky pro domácí podpůrnou terapii.

Chcete se dozvědět, jak efektivně pečovat o pohybové zdraví Vašeho psa v domácím prostředí? Mám pro Vás dárek v podobě eBooku zdarma :-). Přeji Vám hezké čtení. https://veronikaherzogova.cz/ebook-zdarma/